AED aanvragen voor uw buurt

Vul het formulier in. U bent direct deelnemer #1: na een eenmalige € 0,01-mandaatverificatie wordt uw aanvraag binnen 1 werkdag beoordeeld. Bij 20 deelnemers wordt de AED geplaatst en start de maandelijkse incasso van € 5.

Over u (de aanvrager & eerste deelnemer)

Volledige naam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Vereniging / school (optioneel)

Straat + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Over de AED-locatie (waar moet de AED komen te hangen)

Naam van deze actie *

Straat + huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Beschrijving — waarom hier een AED? *

Foto van de geplande locatie (JPG/PNG, max 5 MB — geen herkenbare gezichten)

Hoe het verder gaat
Stap 1. Direct na deze aanvraag verifieert u uw bankrekening met een éénmalige iDEAL-betaling van € 0,01.
Stap 2. Reanimatie B.V. beoordeelt uw aanvraag binnen 1 werkdag.
Stap 3. Bij goedkeuring start de werving. Bij 20 deelnemers wordt de AED besteld en starten de incasso's van € 5/mnd (12 jaar).
Bij afwijzing wordt uw mandaat direct ingetrokken. Tot 20 deelnemers wordt er niets afgeschreven.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en de SEPA-incasso van € 5/mnd zodra de AED geplaatst wordt. De AED kan worden weggehaald als het aantal deelnemers onder 10 zakt.

U wordt doorgestuurd naar iDEAL voor de eenmalige € 0,01 verificatie.